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Virus à diffusion hématogène

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Approuvé par le Conseil : Novembre 1998
Révisé et mis à jour : Septembre 2005, mai 2012, décembre 2015, septembre 2020

Ressource complémentaire : Conseils à la profession

Autres références :

 

Les politiques de l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario (l’« Ordre ») définissent les attentes relatives à l’éthique professionnelle des médecins qui exercent en Ontario. Ces politiques, ainsi que le Guide sur la pratique et les dispositions législatives et la jurisprudence pertinentes, seront utilisés par l’Ordre et ses comités afin d’évaluer la pratique et la conduite des médecins.

Dans les politiques, les termes « doit » et « recommandé », ainsi que leurs déclinaisons, sont utilisés pour exprimer les attentes de l’Ordre. Quand le terme « recommandé » est utilisé, les médecins peuvent faire preuve de discernement pour appliquer ou non cette pratique.

On trouvera, dans les ressources complémentaires, d’autres renseignements, des conseils généraux et des pratiques exemplaires, par exemple sous forme de documents de conseils à la profession.

 

Définitions

Virus à diffusion hématogène : Les virus à diffusion hématogène (VDH) sont notamment le virus de l’hépatite B (VHB), le virus de l’hépatite C (VHC) et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Intervention propice aux expositions : Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) définissent une intervention propice aux expositions comme une intervention qui nécessite un ou plusieurs des éléments suivants :

  1. la palpation digitale de la pointe d’une aiguille dans une cavité corporelle (un espace creux à l’intérieur du corps ou d’un organe) ou la présence simultanée des doigts du travailleur de la santé et d’une aiguille ou d’un autre instrument ou objet pointu ou tranchant (éclats d’os, fils sternaux, etc.) dans un siège anatomique non visible ou hautement confiné, par exemple, durant des chirurgies abdominales, cardiothoraciques, vaginales, pelviennes ou orthopédiques majeures;
  2. la réparation d’un traumatisme majeur;
  3. la manipulation, l’incision ou l’excision de tout tissu buccal ou péribuccal, y compris les structures dentaires, lorsqu’il y a un risque que les tissus ouverts du patient soient exposés au sang d’un travailleur de la santé infecté par un pathogène à diffusion hématogène1.

L’Ordre a adapté la liste des interventions qui ont été identifiées dans la directive de la SHEA, « Guideline for Management of Healthcare Workers Who Are Infected with Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus, and/or Human Immunodeficiency Virus » comme étant celles pour lesquelles il existe un risque certain de transmission du virus à diffusion hématogène (interventions de catégorie III).

Des exemples d’interventions classées comme « propices aux expositions » sont présentés à l’annexe A.

Pratiques de base : Les pratiques de base sont des pratiques destinées à protéger les travailleurs de la santé et les patients contre les infections causées par un large éventail de pathogènes, y compris les virus à diffusion hématogène. Elles doivent être suivies à tout moment lors des soins aux patients, quel que soit leur diagnostic. Les principales pratiques de base sont l’évaluation des risques au point de service, l’hygiène des mains, l’utilisation de barrières (p. ex., l’équipement de protection individuelle, comme les gants, le masque, la protection des yeux, l’écran facial ou les blouses) conformément à l’évaluation des risques, la manipulation sûre des objets pointus ou tranchants, et le nettoyage et la désinfection de l’équipement et des surfaces environnementales entre chaque patient.

Les pratiques de base sont présentées à l’annexe B.

Médecin traitant : Aux fins de la présente politique, le médecin traitant désigne le médecin qui gère les soins du médecin séropositif en ce qui concerne son infection par un virus à diffusion hématogène.

 

Politique

  1. Les médecins doivent prendre des mesures pour protéger leur propre santé et celle de leurs patients et signaler leur propre séropositivité à l’Ordre, conformément aux exigences de la présente politique.

Protection de la santé

  1. Les médecins doivent se conformer aux attentes énoncées dans cette section, ainsi qu’aux autres mesures de précaution, selon les besoins et les recommandations de leur médecin traitant et des autorités de santé publique compétentes2.

Pratiques de base

  1. Les médecins doivent adhérer aux pratiques de base conformément à l’annexe B. Cette attente s’applique aussi bien aux médecins séropositifs relativement aux virus à diffusion hématogène qu’à ceux qui sont séronégatifs.

Vaccination contre le VHB

  1. On recommande fortement aux médecins qui n’ont encore jamais été infectés par le VHB de se faire vacciner contre ce virus et de subir un test pour confirmer la présence d’une réponse anticorps efficace3, sauf en cas de contre-indication ou de preuve d’immunité antérieure.
  2. On recommande aux médecins qui ne répondent pas au vaccin (qui ne présentent pas de séroconversion comme preuve d’immunité) de demander l’avis d’un expert sur des protocoles de vaccination alternatifs afin de confirmer la présence d’une réponse anticorps efficace.

Dépistage des VDH 

Début des interventions propices aux expositions en Ontario

  1. Avant de commencer à pratiquer ou à aider à pratiquer des interventions propices aux expositions en Ontario, les médecins4 qui veulent effectuer ou aider à effectuer des interventions propices aux expositions en Ontario5 doivent subir un test de dépistage du VHC, du VIH et du VHB, si leur immunité à l’égard du VHB n’a pas été confirmée.

Dépistage périodique

  1. Les médecins qui effectuent ou aident à effectuer des interventions propices aux expositions doivent subir un test de dépistage du VHC et du VIH tous les trois ans.
  2. Les médecins qui effectuent ou aident à effectuer des interventions propices aux expositions doivent être testés annuellement contre le VHB, sauf si leur immunité à l’égard du VHB a été confirmée.

Test subséquent à l’exposition

  1. Les médecins qui ont été exposés à des liquides organiques de statut inconnu lors d’un incident en particulier, comme une piqûre d’aiguille ou une éclaboussure sur une muqueuse ou une peau non intacte, doivent demander l’avis d’un expert concernant la fréquence des tests nécessaires pour déterminer s’ils ont été infectés par un ou plusieurs virus à diffusion hématogène et si une prophylaxie subséquente à l’exposition est nécessaire.
  2. Les médecins sont invités à consulter le protocole « Blood Borne Diseases Surveillance Protocol for Ontario Hospitals » (en anglais seulement)6 et les protocoles ou politiques de leur propre hôpital pour obtenir des précisions sur les protocoles à suivre après une exposition et la prophylaxie pertinente.

Signalement du statut sérologique

  1. Les médecins qui effectuent ou aident à effectuer des interventions propices aux expositions doivent signaler s’ils sont séropositifs pour le VHB, le VHC (y compris les anticorps anti-VHC ou l’ARN du VHC) ou le VIH par l’entremise du questionnaire annuel de renouvellement.
  2. Si, en dehors du contexte du questionnaire annuel de renouvellement, un médecin apprend qu’il est séropositif pour le VHB, le VHC (y compris les anticorps anti-VHC ou l’ARN du VHC) ou le VIH, il doit le signaler. Le médecin doit faire une déclaration à l’Ordre dès que possible après avoir pris connaissance de son statut sans attendre le prochain questionnaire annuel de renouvellement7.

Médecins séropositifs

  1. Les médecins8 qui ont obtenu un résultat positif au test de dépistage du VHB, du VHC (y compris les anticorps du VHC ou l’ARN du VHC) ou du VIH et qui souhaitent commencer à effectuer ou à aider à effectuer des interventions propices aux expositions en Ontario ou continuer à effectuer ou à aider à effectuer des interventions propices aux expositions doivent être sous les soins d’un médecin traitant qui a une expertise dans la gestion de leur infection (p. ex., expert en maladies infectieuses, hépatologue).
  2. Les médecins qui ont obtenu un résultat positif au test de dépistage du VHB, du VHC (y compris les anticorps du VHC ou l’ARN du VHC) ou du VIH doivent passer régulièrement les tests recommandés par leur médecin traitant et approuvés par l’Ordre afin de surveiller leur santé, y compris leur charge virale.
 

Annexe A

Directive de la SHEA, « Guideline for Management of Healthcare Workers who are Infected with Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus, and/or Human Immunodeficiency Virus »

Exemples d’interventions propices aux expositions

L’Ordre a adapté la liste des interventions qui ont été identifiées dans la directive de la SHEA comme étant celles pour lesquelles il existe un risque certain de transmission du virus à diffusion hématogène (interventions de catégorie III). La liste qui suit contient des exemples d’interventions propices aux expositions aux fins du questionnaire annuel de renouvellement et de la politique relative aux virus à diffusion hématogène :

  • la chirurgie générale, y compris néphrectomie, résection de l’intestin grêle, cholécystectomie, thyroïdectomie subtotale, autre chirurgie abdominale ouverte élective;
  • la chirurgie buccale générale, y compris les extractions chirurgicales, la biopsie des tissus durs et mous (si l’intervention est plus étendue ou si l’accès est difficile pour la suture), l’apicoectomie, l’amputation radiculaire, la gingivectomie, le curetage parodontal, la chirurgie mucogingivale et osseuse, l’alvéoplastie ou l’alvéoectomie, et la chirurgie implantaire endo-osseuse;
  • la chirurgie cardiothoracique, y compris le remplacement de valves, le pontage coronarien, d’autres pontages, la transplantation cardiaque, la réparation de malformations cardiaques congénitales, la thymectomie et la biopsie à poumon ouvert;
  • la chirurgie ouverte majeure de la tête et du cou impliquant des os, y compris des interventions oncologiques;
  • la neurochirurgie, y compris la craniotomie, les autres interventions intracrâniennes et la chirurgie rachidienne ouverte;
  • les interventions non électives effectuées dans le service des urgences, notamment les efforts de réanimation à ciel ouvert, les sutures profondes pour arrêter l’hémorragie et le massage cardiaque interne;
  • la chirurgie obstétrique/gynécologique, y compris la césarienne, l’hystérectomie, l’accouchement par forceps, l’épisiotomie, la biopsie conique et l’ablation de kystes ovariens, et d’autres interventions obstétriques et gynécologiques transvaginales qui utilisent des objets pointus ou tranchants guidés à la main;
  • les interventions orthopédiques, notamment l’arthroplastie totale du genou, l’arthroplastie totale de la hanche, les arthroplasties majeures, la chirurgie ouverte du rachis et la chirurgie ouverte du bassin;
  • une chirurgie plastique extensive, y compris des interventions cosmétiques extensives (p. ex., abdominoplastie et thoracoplastie);
  • la chirurgie de transplantation (sauf la transplantation de peau et de cornée);
  • la chirurgie traumatologique, y compris les traumatismes crâniens ouverts, les réductions de fractures du visage et de la mâchoire, les traumatismes étendus des tissus mous et les traumatismes ophtalmiques;
  • toute intervention chirurgicale ouverte d’une durée supérieure à trois heures, nécessitant probablement un changement de gants.
 

Annexe B

Pratiques de base

L’information présentée dans cette annexe s’appuie sur les renseignements trouvés dans les documents de Santé publique Ontario indiqués dans les références ci-dessous.

Préambule

Les pratiques de base (PB) sont des pratiques destinées à protéger les travailleurs de la santé (TS) et les patients contre les infections causées par un large éventail de pathogènes, y compris les virus à diffusion hématogène. Elles doivent être suivies à tout moment lors des soins aux patients, quel que soit leur diagnostic. Les PB visent à prévenir la transmission de microbes d’un patient à un autre et d’un TS à un autre, ainsi qu’entre un TS et un patient, mais cette discussion porte essentiellement sur la transmission de microbes d’un TS à un patient ou d’un patient à un TS, en particulier en ce qui concerne les virus à diffusion hématogène, à savoir l’hépatite B (VHB), l’hépatite C (VHC) et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Les PB commencent par une évaluation du risque au point d’intervention afin d’examiner le potentiel de transmission microbienne au cours du processus de soins à venir. Cette évaluation des risques est systématiquement suivie d’une hygiène des mains et du port de l’équipement de protection individuelle approprié avant l’examen du patient. Les PB comprennent le soin apporté à l’utilisation et à l’élimination des aiguilles et autres instruments tranchants, l’immunité et l’immunisation documentées contre le VHB, le cas échéant, et le retraitement approprié du matériel médical. Les TS qui effectuent des interventions propices aux expositions* sont exposés à un risque accru d’infection par des pathogènes à diffusion hématogène et doivent être informés au sujet des PB et y adhérer avec diligence. On trouvera ci-dessous un aperçu des principaux éléments des PB, suivi d’un glossaire des termes pertinents. Consulter la ou les références appropriées pour en savoir plus.

Évaluation des risques au point d’intervention

  • Le risque d’exposition au sang, aux liquides organiques* et à la peau non intacte* doit être envisagé à l’aide d’une évaluation de la nature du processus de soins à venir, le patient, le personnel soignant et l’environnement des soins de santé.
  • Des stratégies (p. ex., le choix des précautions) doivent être identifiées et mises en œuvre pour diminuer le risque d’exposition et prévenir la transmission des micro-organismes.

Hygiène des mains

  • L’hygiène des mains est la mesure la plus importante pour prévenir la propagation des infections.
  • L’hygiène des mains consiste à se laver les mains avec de l’eau et du savon ou à utiliser un désinfectant pour les mains à base d’alcool (DMBA).
  • L’utilisation d’un DMBA (70 à 90 % d’alcool) est la méthode préférée de nettoyage des mains lorsque les mains ne sont pas visiblement souillées. Si elles le sont, il faut les laver avec de l’eau et du savon.
  • L’hygiène des mains doit avoir lieu aux moments suivants :
    • avant le premier contact avec le patient ou l’environnement du patient;
    • avant une intervention aseptique;
    • après le risque d’exposition aux liquides organiques et après le retrait des gants;
    • après le contact avec le patient ou l’environnement du patient.

Pour éviter la contamination croisée de différents sites corporels, il peut être nécessaire de procéder à une hygiène des mains entre les interventions sur une même personne.

Gants

  • Il faut porter des gants de qualité médicale (des gants propres et non stériles suffisent pour les soins de base) lorsqu’un contact avec du sang ou des liquides organiques, des sécrétions, des excrétions, des muqueuses*, de la peau non intacte ou des articles potentiellement contaminés est prévu.
  • On doit enlever les gants ou les changer après avoir touché le site corporel contaminé d’un patient et avant de toucher le site corporel propre du patient ou l’environnement.
  • Après leur utilisation, il faut ôter les gants rapidement, puis se laver les mains tout de suite.

Équipement de protection individuelle : Masque, protection des yeux, écran facial et blouses

  • Les médecins doivent porter des masques, des protections oculaires (lunettes de sécurité, lunettes de protection ou écran facial) ou des blouses, selon le type de contact prévu, afin de protéger les muqueuses ou les vêtements pendant les interventions cliniques, les activités de soins ou la manipulation d’équipement médical utilisé si des éclaboussures ou des pulvérisations de sang, de liquides organiques, de sécrétions ou d’excrétions peuvent être générées.

Manipulation des objets pointus ou tranchants

  • Les objets pointus ou tranchants doivent être manipulés le moins possible.
  • Il ne faut pas reboucher des aiguilles.
  • On doit jeter les aiguilles utilisées et autres objets pointus ou tranchants dans un conteneur spécialement conçu à cet effet.
  • Pour les exigences spécifiques de la législation ontarienne sur la sécurité des aiguilles, voir le Règl. de l’Ont. 474/07 : Sécurité des aiguilles, pris en application de la Loi sur la santé et la sécurité au travail, à https://www.ontario.ca/fr/lois/reglement/070474.

Nettoyage et désinfection des équipements et des surfaces environnementales

  • Tout le matériel médical utilisé doit être nettoyé, puis désinfecté ou stérilisé, selon le cas, avant d’être utilisé sur un autre patient.
  • L’équipement qui pénètre dans les tissus stériles, y compris le système vasculaire, est considéré comme un dispositif critique et doit être stérilisé après nettoyage.
  • Les équipements qui entrent en contact avec la peau ou les muqueuses non intactes, mais qui ne les pénètrent pas sont des appareils semi-critiques qui nécessitent une désinfection de haut niveau après le nettoyage.
  • Les équipements qui ne touchent que la peau intacte et non les muqueuses, ou qui ne touchent pas directement le patient, sont des appareils non critiques qui nécessitent une désinfection de faible niveau après le nettoyage.
  • Les articles à usage unique doivent être jetés après usage et ne jamais être retraités.
 

Glossaire

* Liquides organiques : sang, vomissures, selles, sperme, liquide vaginal, urine, LCR, liquide péritonéal, liquide pleural, gouttelettes provenant de la toux ou des éternuements, à l’exception de la sueur, qu’ils contiennent ou non du sang visible.

* Membranes muqueuses : muqueuses des yeux, du nez et de la bouche.

* Peau non intacte : lésions ouvertes et dermatite.

 

Références

Santé publique Ontario. Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. Pratiques de base et précautions supplémentaires dans tous les établissements de soins de santé.  Novembre 2012
https://www.publichealthontario.ca/-/media/documents/B/2012/bp-rpap-healthcare-settings.pdf?la=fr

Santé publique Ontario. Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. Pratiques exemplaires d’hygiène des mains dans tous les établissements de soins de santé. Avril 2014
https://www.publichealthontario.ca/-/media/documents/B/2014/bp-hand-hygiene.pdf?la=fr

Santé publique Ontario. Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. Pratiques exemplaires pour le nettoyage, la désinfection et la stérilisation du matériel médical dans tous les lieux de soins. Mai 2013.
https://www.publichealthontario.ca/-/media/documents/b/2013/bp-cleaning-disinfection-sterilization-hcs.pdf?la=fr

 

Notes de fin

1. Centers for Disease Control and Prevention, 1998.

2. Cela inclut les mesures de précaution requises par les hôpitaux et autres établissements de soins de santé où travaillent les médecins.

3. Si un médecin a reçu le vaccin contre l’hépatite B et est immunisé, il aura des anticorps contre l’antigène de surface de l’hépatite B (anti-HBsAg).

4. Cela inclut les médecins qui effectuent ou aident à effectuer des interventions propices aux expositions (p. ex., une intervention laparoscopique qui peut se convertir en une intervention ouverte) et inclut également les médecins qui ont le potentiel d’effectuer ou d’aider à effectuer des interventions propices aux expositions dans le cadre des soins quotidiens, même s’ils ne les effectuent pas actuellement.

5. Cela s’applique aux nouveaux inscrits (y compris les médecins qui pratiquent ou aident à pratiquer des interventions propices aux expositions dans d’autres territoires de compétence), aux médecins qui vont commencer à pratiquer ou aider à pratiquer des interventions propices aux expositions dans le cadre de leur formation, et aux médecins qui modifient leur champ d’exercice ou qui reprennent leur activité.  Les médecins peuvent consulter la politique Assurer la compétence : Changer de champ d’exercice ou réintégrer la pratique clinique pour obtenir des conseils sur ces sujets.

6. Ce document est disponible à l’adresse suivante : https://www.oha.com/Documents/Blood Borne Diseases Protocol (November 2018).pdf

7. Les médecins sont invités à communiquer avec le service consultatif pour les médecins de l’Ordre au 416-967-2606 ou, sans frais, au 1-800-268-7096, poste 606

8. Cela inclut les médecins qui souhaitent effectuer ou aider à effectuer des interventions propices aux expositions (p. ex., une intervention laparoscopique qui peut se convertir en une intervention ouverte), ainsi que les médecins qui auront le potentiel d’effectuer ou d’aider à effectuer des interventions propices aux expositions dans le cadre des soins quotidiens, même s’ils ne les effectuent pas actuellement.